补助资金申请表
填报单位(个人)：XXX; 联系人姓名：XXX;联系电话：
填写说明：
1、此次补助的必须为“2015年12月31日前竣工验收、投入使用并提供服务的充换电设施”。个人充换电设施如为新能源汽车生产企业随车赠送的，不再给予补助。
2、第(3)栏“设施类型”从直流充电桩(机)、交流充电桩(机)、无线充电桩(机)、换电站工位、加氢站中选择一项填写。
3、第(4)项“设施服务能力”按设施类型分别填写，其中，直流充电桩(机)、交流充电桩(机)、无线充电桩(机)填写额定输出功率(千瓦)，换电工位填写日服务车辆数(辆)，加氢站填写日加氢能力(公斤)。
4、第(6)项如无验收部门的只填写建设竣工时间，第(7项)如无验收部门的可不填。
5、第(8)项“补贴标准”按附表1所列补贴标准填写。
6、换电站包括充电和换电两部分，在填写表格时，可按直流充电桩(机)、交流充电桩(机)和换电站工位分别填写。